江苏省徐州市云龙区人民法院

民 事 判 决 书

（2013）云民初字第2543号

原告王磊（化名）。

委托代理人张涛，江苏昭鹏律师事务所律师。

委托代理人王敏，江苏昭鹏律师事务所律师。

被告中国人民解放军第九七医院，住所地位于本市**路**号。

法定代表人李平，该院院长。

委托代理人陆春梅，江苏运通律师事务所律师。

委托代理人陈烁，男，1981年4月25日生。

原告王磊与被告中国人民解放军第九七医院（以下简称九七医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王磊委托代理人王敏、被告九七医院委托代理人陆春梅、陈烁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告王磊诉称：2011年2月14日8时左右，原告在上班途中骑摩托车不慎摔倒，致右大腿肿胀、畸形、活动受限，被送至被告处住院治疗。九七医院行右股骨骨折切开复位、髓内钢丝内固定、异体骨植骨术住院15天。后原告于2011年8月11日因右膝切口疼痛、脓性渗出再次入住被告处治疗，共计住院241天，于2012年4月9日出院。两次住院共计花医疗费84294.15元，医保报销后原告自行承担16858元。原告出院后病情仍无好转，后被告又为原告免费进行了两次手术，但原告至今仍未康复。现起诉要求被告赔偿医疗费16858元、误工费54000元、护理费40500元、住院伙食补助费及营养费26730元。

被告九七医院辩称：原告到被告处就医时，被告所采取的所有检查项目、治疗方法以及所用药完全符合当时的伤情和医疗规范，被告在治疗过程中没有任何过错，因此不需要承担任何责任。尢其需要强调的是，原告在第一次治疗后正常出院，时隔5个多月再次因感染入院治疗，这种感染即使从常理推断也不应认定与被告先前的医疗行为有因果关系。被告的行为与原告后来的感染也不存在因果关系，因此被告不应该承担任何法律责任。请求法院驳回原告的诉讼请求。

原告在上述鉴定结束后将诉讼请求变更为，要求被告赔偿医疗费20152.16元、营养费24640元（按照20元／天，从2011年2月14日计算至2014年6月30日）、住院伙食补助费5220元（按照20元／天，计算261天）、护理费74650元（按照50元／天，住院期间按2人护理计算，出院后按1人护理计算，从2011年2月14日计算至2014年6月30日）、误工费70224元（按照57元／天，从2011年2月14日计算至2014年6月30日）、残疾赔偿金260304元（32538元／年＊20年＊0.4）、精神抚慰金20000元、鉴定费3800元、交通费5000元，共计483990.16元中的90%计435591.144元。

经审理查明：2011年2月14日，原告王磊因摔伤致右大腿肿痛、畸形、活动受限至被告九七医院住院治疗，经查右大腿肿胀、压痛、活动受限，右下肢短缩畸形，X线片显示右股骨干螺旋型粉碎性骨折，经诊断为右股骨干中段闭合性螺旋形粉碎性骨折。当日，被告为原告行右股骨切开复位髓内钉钢丝内固定异体骨植骨术。原告住院15天至2011年2月28日出院，出院医嘱卧床休息6个月、禁止下地行走及剧烈活动，一年内不能从事重体力劳动。

2011年8月11日，原告因右膝切口疼痛、脓性渗出再次入住被告处治疗，经诊断为右股骨骨髓炎、右股骨干粉碎性骨折术后，于2011年11月16日行右股骨内固定取出＋灌洗引流术＋骨牵引术，2012年1月7日行右股骨外固定架固定术，后于2012年4月9日出院，共计住院242天。出院医嘱适当加强功能锻炼、每月来院复查、加强护理等。

2014年1月24日，原告因右股骨干骨折术后再骨折伴感染，再次入院被告九七医院，经诊断为股骨干骨折，后于2014年1月28日出院。

原告共花医疗费86503.49元，其个人承担了20152.16元。

本案诉讼过程中，依据原告申请，本院委托徐州市医学会进行了医疗事故技术鉴定，经鉴定，徐州市医学会认为根据患者外伤史，入院查体后医方诊断右股骨干中段闭合性螺旋形粉碎性骨折明确；有手术指证，选择切开复位髓内钉钢丝内固定异体骨植骨术正确。患者术后出现迟发性感染是骨科手术并发症之一，再次入院后医方治疗方法得当。医方发现患者出现股骨干感染后，应当及时行右股骨内固定取出术＋灌洗引流术，有利于感染的控制，医方未能及时手术干预治疗，是导致患者目前现状的次要因素。患者原发损伤严重、迟发性感染、自身营养状况下降是导致患者目前状况的主要因素。综上，认定本案例构成三级乙等医疗事故，医方负次要责任。

原、被告均不服徐州市医学会作出的上述鉴定结论，均申请至江苏省医学会重新进行鉴定。江苏省医学会鉴定后认为，医方在诊疗过程中存在以下过错：（1）患者因车祸受伤，致左股骨干螺旋型粉碎性骨折，医方诊断明确，选择切开复位、交锁髓内钉固定术，不违反治疗原则，但手术时机欠妥。本例患者左股骨干骨折螺旋型粉碎性骨折，创作能量大，形成多块碎骨片，出血多，软组织肿胀。此时急诊手术，复位较困难，出血量也会较大；应先行骨牵引，待患肢牵引至适当长度并消肿后，再行手术更为稳妥。本例患者手术时间长达6小时，出血量达7000ml，与手术时机选择不当有一定关系。（2）医方手术前近3小时为患者肌注0.5g头孢唑啉钠，不足以达到有效抗菌浓度。手术持续6小时，出血量大，期间未再使用抗生素。不符合“抗菌药物临床应用指导原则”的规定，医方围手术期抗生素使用不规范。（3）髓内钉术后感染的早期表现是患肢不规则疼痛。患者第1次出院1月后，曾因患肢肿痛去医方诊治，医方从创口内“抽出1根小钉”，未见病历记录；2011年6月30日因患者肢肿痛至医方门诊复查，X线片提示骨折处骨质破坏，远端锁钉松动外移，医方未处理；2011年7月14日，患肢切口处肿痛，破溃流脓，并出现炎性包块，医方未予重视，门诊取出远端锁钉，包扎伤口，嘱患者“抗感染治疗”，未提出让患者住院。这几次门诊复查，均有术后感染迹象可循，但医方缺乏应有的警惕，疏于临床检查，未按常规进行感染的相关指标检测，如血常规、血沉及C-反应蛋白等，未能及时发现并早期处理术后感染。（4）患者第2次入院前X线片提示骨感染，入院后，有破溃创口，流出脓性分泌物，医方诊断为骨髓炎，显然属深部感染。但在入院后的3个月，医方采取全身使用抗生素，局部换药等处置，未进行取出髓内钉，切开清创、引流及持续灌洗等常规治疗。骨关节感染，不清除病灶，去除异物，通畅引流，仅靠全身使用抗生素，难以奏效。长骨干髓内钉术后感染，如果是浅表感染，髓内钉锁钉无松动，可以保留髓内钉；如果是深部感染且锁钉已松动，则应尽早取出原先的髓内钉，彻底清创，使用持续灌洗引流。医方直到3个月后才取出髓内钉，清创引流，处置不当。

江苏省医学会就因果关系及责任程度分析认为：（1）本病例股骨干髓内钉术后感染的发生与手术时间长、切开暴露过久、术中出血多及围手术期抗生素使用不规范之间有一定的因果关系。患者体质较差，营养不良，也是发生感染的原因之一。（2）医方门诊复查存在疏忽，根据现场阅片（2011年5月23日，片号：547772）：左股骨干骨折对位对线可，髓内钉在位，锁钉无明显松动，股骨干皮质毛糙，有骨破坏征象，提示感染可能的结果，医方未能尽早发现术后感染，与感染的发展加重有一定的因果关系。

（3）患者出现髓内钉术后感染之后，医方对感染的处置拖延，不规范，与感染久治不愈有一定的因果关系。（4）综上，医方在诊疗过程中存在的过错与患者目前状况之间存在一定的因果关系，承担主要责任。综上，认定本病例属于三级乙等医疗事故，医方承担主要责任。

原告两次鉴定共花鉴定费3800元。

原告主张按照57元／天的标准计算误工损失，并提供了徐州世通重工机械制造有限责任公司出具的证明及银行存折，上述证据显示，王磊自2010年4月至2011年3月间的月平均工资为1700元。

以上事实，有原、被告当庭陈述及原告举证的住院病案材料、医疗费票据、徐州世通重工机械制造有限责任公司出具的证明、银行存折，徐州市医学会及江苏省医学会的鉴定结论等综合证实。

本院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告王磊因伤在被告中国人民解放军第九七医院治疗，原、被告间建立医疗服务合同关系；通过江苏省医学会的鉴定可以明确，被告在为原告诊疗过程中存在过错，并与原告目前状况之间存在一定的因果关系，因此被告应向原告承担赔偿责任。

对于原告的各项损失，本院作如下认定：原告主张的医疗费20152.16元、住院伙食补助费5220元、鉴定费3800元符合法律规定，本院予以支持。对于原告主张的营养费，依据原告的住院天数、出院医嘱及原告的伤情、治疗效果等因素，本院酌定支持住院期间261天及出院后的8个月共501天计10020元。对于原告主张的护理费，依据原告的住院天数、出院医嘱及原告的伤情、治疗过程等因素，本院酌定支持住院期间261天及出院后8个月共501天计25050元。对于原告主张的误工费，结合原告举证的工作单位出具的证明及工资发放情况，可以确定原告在到被告处诊疗之前一年的主要收入来源已非从事农业生产，原告主张按照57元／天的标准计算误工费符合法律规定，依据原告的住院天数、出院医嘱及原告的伤情、治疗过程等因素，本院酌定支持原告自2011年2月14日起至江苏省医学会作出鉴定结论之日即2014年6月4日的误工费用计68742元。对于原告主张的残疾赔偿金，依据江苏省医学会的鉴定结论及原告在接受治疗前的工作状况，按照江苏省上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算，共计260304元。对于原告主张的交通费，依据原告的诊疗、鉴定经过，本院酌定支持3000元。上述费用合计396288.16元。

对于原告的上述损失，依据被告在诊疗过程中的过错程度、原告自身所占原因力比例等因素，本院酌定由被告向原告承担75%的赔偿责任，计297216.12元。同时结合原告的伤情、被告的过错程度等因素，本院对原告主张的精神抚慰金酌定支持15000元。被告共计应向原告赔偿费用为312216.12元。

综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：

本判决生效后十日内，被告中国人民解放军第九七医院赔偿给原告各项费用合计312216.12元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费2580元，由原告负担580元，被告负担2000元。（因原告已预交，被告随上述款项一并给付原告）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费（江苏省徐州市中级人民法院的开户银行为：建行徐州市永安支行，账号为：32×××02）。

审　判　长　　陆东海

人民陪审员　　孙　恺

人民陪审员　　路　伟

二〇一四年八月四日